Logo
Loading...

Viêm khớp nhiễm khuẩn

VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

(KHÔNG DO LAO)

I. ĐẠI CƯƠNG
A. Định nghĩa:
Viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp mủ hay viêm khớp do vi khuẩn để chỉ bệnh viêm khớp do vi khuẩn có mặt ở trong khớp, trực tiếp gây bệnh. Do đó cần phân biệt với các bệnh thấp khớp mà nguyên nhân phần lớn là do miễn dịch, hoặc nếu có nhiễm khuẩn thì gây viêm khớp cũng thông qua bằng con đường miễn dịch, vi khuẩn không trực tiếp gây bệnh, cũng không xếp vào đây các bệnh viêm khớp do lao, do virus, do nấm …
Viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp mủ hiện vẫn còn gặp nhiều trên lâm sàng nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị không tích cực và kịp thời, bệnh thường đưa đến những hậu quả rất nặng nề như nhiễm khuẩn huyết, viêm xương, trật khớp, dính khớp … 
B. Vi khuẩn và điều kiện sinh bệnh:
1. Vi khuẩn gây bệnh:
a. Tụ cầu: đứng hàng đầu trong các loại vi khuẩn gây viêm khớp mủ, điều trị gặp nhiều khó khăn vì hiện nay có ít loại thuốc kháng sinh tác dụng đối với tụ cầu.
b. Các loại cầu khuẩn khác: lậu cầu, liên cầu, phế cầu, não mô cầu. Ít gặp trên lâm sàng hơn so với tụ cầu.
c. Các loại vi khuẩn khác có thể gây viêm khớp mủ nhưng ngày nay hầu như không gặp trên thực tế: trực khuẩn thương hàn, trực khuẩn Coli, vi khuẩn Pleiffer, Proteus vulgaris, xoắn khuẩn giang mai …
2. Đường vào của vi khuẩn: Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn đều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác, đường vào của vi khuẩn có thể là:
a. Đường tại chỗ:
Chấn thương khớp, nhất là những vết thương hở rách bao khớp, không được xử trí đúng và kịp thời.
Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp mà vi khuẩn theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch lan vào khớp: mụn nhọt, viêm xương, viêm cơ, viêm ở bộ phận sinh dục, tiết niệu … trong đó hay gặp nhất là viêm cơ.
Do tiêm vào khớp: chọc dò khớp, tiêm thuốc vào ổ khớp, nhất là tiêm Hydrocortison. Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này là do không đúng chỉ định và điều kiện khử khuẩn không tốt.
b. Đường toàn thân: viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, ngoài khớp, ta còn thấy các khu trú nhiễm khuẩn ở các nơi khác như viêm cơ, viêm các màng, viêm các nội tạng.
3. Điều kiện thuận lợi: viêm khớp nhiễm khuẩn thường thấy ở những bệnh nhân có sức chống đỡ yếu.
a. Người có cơ địa dễ nhiễm khuẩn: đái tháo đường, sử dụng Steroid nhiều và kéo dài. 
b. Người già. 
c. Điều kiện dinh dưỡng kém.
d. Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ như thoái hóa, chấn thương, thấp khớp …
C. Tổn thương giải phẫu bệnh học:
1. Lúc đầu tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, ta thấy hiện tượng viêm biểu hiện bằng xung huyết, phù nề, thâm nhập nhiều bạch cầu và tiết nhiều dịch vào trong ổ khớp, dịch khớp trở nên đục, mất độ quánh, có nhiều BCĐNTT thoái hóa và có vi khuẩn. Ta còn thấy vi khuẩn khu trú trong các lớp của bao khớp và màng hoạt dịch. Nếu bệnh kéo dài, màng hoạt dịch sẽ có hiện tượng tăng sinh và phì đại.
2. Tiếp theo màng hoạt dịch, tổn thương lan tới sụn khớp, sụn bị phá hủy từng phần do vi khuẩn hoặc do các men tiêu thể (lysosome) từ các tế bào viêm giải phóng ra.
3. Cuối cùng tổn thương lan rộng ra ngoài khớp, phá hủy các dây chằng, gân cơ … làm trật khớp, hoặc vi khuẩn ăn vào đầu xương gây viêm xương, viêm tủy xương.
4. Riêng đối với cột sống, vi khuẩn gây tổn thương sớm nhất ở phần đĩa đệm, sau đó mới sang thân đốt sống và các phần xung quanh.
5. Từ những tổn thương giải phẫu bệnh học kể trên, ta có thể rút ra được một số điểm:
Đối với viêm khớp nhiễm khuẩn, nếu điều trị sớm, khi bệnh còn khu trú ở màng hoạt dịch, thì thời gian điều trị sẽ ngắn và bệnh hầu như khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Ngược lại điều trị muộn, khi tổn thương đã lan rộng thì bệnh khó khỏi và bao giờ cũng để lại di chứng.
Về mặt chẩn đoán: các dấu hiệu chỉ rõ rệt khi tổn thương đã lan rộng và nặng, do đó không thể dựa vào X quang để chẩn đoán sớm bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn.
II. TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

Dưới đây là bệnh cảnh của viêm một khớp ngoại biên do tụ cầu, đây là thể bệnh hay gặp nhất.
A. Triệu chứng lâm sàng:
1. Bệnh sử và dấu hiệu toàn thân:
a. Bệnh sử: có một giá trị đặc biệt trong chẩn đoán viêm khớp, thường đi sau một nhiễm tụ cầu ở nơi khác như mụn nhọt, viêm cơ, nhiễm khuẩn huyết, hoặc sau khi bệnh nhân được tiêm thuốc vào khớp (Hydrocortison). Các dấu hiệu ở khớp thường xuất hiện sau 1 đến 2 tuần.
b. Dấu hiệu toàn thân: cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn ở nơi khác, bệnh nhân có sốt cao 39 – 40oC, sốt liên tục lúc đầu và dao động khi có hiện tượng nung mủ, người gầy sút, mệt mỏi, da khô, lưỡi bẩn …
2. Triệu chứng ở khớp: trừ những trường hợp đặc biệt, tụ cầu thường gây viêm một khớp đơn độc, ít khi hai khớp và rất ít khi viêm hai khớp đối xứng. Vị trí viêm đứng đầu là khớp gối, rồi đến khớp háng, sau đó là các khớp khác.
a. Đau và hạn chế vận động: bệnh nhân đau nhiều kiểu nhức mủ, đau liên tục nhất là khi vận động thì đau trội cho nên không dám và không thể vận động, bệnh nhân có xu hướng giữ khớp ở tư thế cố định nửa co, thường phải độn chân hoặc đệm ở bên dưới để tránh đau.
b. Biểu hiện viêm: những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân …) dễ quan sát khi thăm khám. Ta thấy khớp sưng rõ rệt, da ngoài đỏ và căng, sờ vào nóng và rất đau, vận động mọi động tác đều hạn chế vì đau. Ở khớp gối, viêm gây tiết dịch nhiều, có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè và sưng phù lan cả sang phần dưới mặt trước đùi.
Đối với các khớp ở sâu như háng, vai, biểu hiện viêm kín đáo hơn, phải thăm khám kỹ và nhất là phải so sánh với bên lành mới phát hiện được.
c. Diễn biến: nếu không được điều trị, các triệu chứng ở khớp kéo dài và tăng dần, không bao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng, đây là một đặc điểm quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác. 
3. Dấu hiệu ngoài khớp:
a. Phần gốc chi có khớp bị viêm thường nổi hạch sưng và đau (ở bẹn, nách).
b. Nếu bệnh kéo dài có teo cơ ở phần chi gần khớp do ít vận động.
c. Khi thăm khám, ta chú ý tìm các khu trú của tụ cầu ở các vị trí khác như mụn nhọt, viêm cơ, viêm màng … 
B. Triệu chứng xét nghiệm và X quang:
1. Các xét nghiệm về viêm: 
a. Công thức máu: BC tăng, tỷ lệ ĐNTT tăng. 
b. Tốc độ lắng máu tăng rõ rệt. 
c. Sợi huyết tăng. 
d. Điện di protein: gamma globuline tăng.
e. Cấy máu: có thể thấy vi khuẩn nếu bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
2. Các xét nghiệm dịch khớp: rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Chọc dịch khớp giúp cho xác định chẩn đoán, phân lập loại vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, chọc tháo mủ, theo dõi đánh giá kết quả điều trị. 
a. Về cấu tạo: dịch khớp trở nên đục, có màu vàng, độ quánh giảm. 
b. Sinh hóa: lượng mucin giảm, glucose giảm.
c. Tế bào: số lượng tế bào tăng nhiều, phần lớn là đa nhân trung tính, một số thoái hóa thành tế bào mủ.
d. Vi khuẩn: phết dịch khớp trên phiến kính, nhuộm gram soi trực tiếp. Cấy trên môi trường. Làm kháng sinh đồ để sử dụng thuốc kháng sinh phù hợp. Nhiều khi phải soi và cấy nhiều lần mới thấy vi khuẩn.
3. Dấu hiệu X quang:
a. Thời gian đầu khi tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch (thường từ 1 đến 2 tuần) chỉ thấy đầu xương mất vôi nhẹ, phần mềm quanh khớp hơi tăng cản quang do phù nề. Những dấu hiệu này không có giá trị đặc hiệu.
b. Khi bệnh tiến triển, thương tổn lan sang phần sụn khớp và đầu xương, Hình ảnh X quang có khe khớp hẹp, diện khớp nham nhở không đều.
c. Khi bệnh đã quá nặng và kéo dài (nhiều tháng), khe khớp hẹp nhiều, có chỗ dính, diện khớp nham nhở, đầu xương xen kẽ các thương tổn hủy hoại và tái tạo. Khớp có thể di lệch hoàn toàn hoặc một phần.
III. THỂ BỆNH CỦA VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
A.
 Thể theo vị trí tổn thương:
1. Viêm cột sống đĩa đệm:
a. Vi khuẩn: Viêm cột sống đĩa đệm do vi khuẩn thương hàn được coi là kinh điển, nhưng ngày nay hầu như không còn gặp nữa. Phần lớn là do tụ cầu, viêm thường thứ phát sau một mụn nhọt, viêm cơ, chấn thương ở vùng gần cột sống. 
b. Triệu chứng: tùy thuộc vào từng đoạn của cột sống.
Cột sống cổ: đau, hạn chế vận động, nếu để muộn không chẩn đoán và điều trị kịp thời, có thể gây nên chèn ép hành tủy và tủy, dẫn đến tử vong.
Cột sống lưng: dấu hiệu chèn ép các rễ thần kinh liên sườn.
Vùng thắt lưng: hạn chế các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay. Biến dạng và chèn ép vùng đuôi ngựa của tủy sống. 
c. Chẩn đoán: Thường khó lúc đầu, các triệu chứng kín đáo. Sau đó cần phân biệt với lao cột sống. Để xác định phải dựa vào tiền sử, sự tiến triển của bệnh và xét nghiệm, nhất là xét nghiệm vi khuẩn (bằng cách chọc dò vùng tổn thương).
2. Viêm khớp háng: Khớp ở sâu lấp sau các khối cơ, khó phát hiện dấu hiệu sưng khớp. Nếu điều trị không kịp thời, bệnh dẫn đến những hậu quả rất trầm trọng như trật khớp, viêm đầu xương đùi và nhất là viêm xương cánh chậu lan rộng.
3. Viêm nhiều khớp: bao giờ cũng nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, thường là 2 khớp đối xứng. Chẩn đoán dễ nhưng điều trị khá phức tạp.
B. Thể bệnh theo vi khuẩn:
1. Do não mô cầu, phế cầu: khá hiếm, chẩn đoán không khó vì viêm khớp bao giờ cũng thứ phát sau viêm màng não, viêm phổi.
2. Do lậu cầu: Trước đây gặp nhiều nhưng hiện nay ít thấy do được điều trị sớm bằng kháng sinh.
Sau khi viêm nhiễm ở phần sinh dục, tiết niệu, vi khuẩn có thể tới khớp háng hoặc gối gây một tình trạng viêm cấp tính với đầy đủ các triệu chứng như mô tả ở trên.
Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, bệnh tích ở bộ phận sinh dục và nhất là tìm thấy vi khuẩn ở dịch khớp.
Ngoài thể cấp tính, lậu cầu còn có thể gây nên một thể đặc biệt mạn tính, kéo dài dẫn đến dịch khớp, dễ nhầm với lao khớp.
3. Do các vi khuẩn khu trú ở đường tiết niệu: những bệnh nhân có viêm đường tiết niệu mãn tính, vi khuẩn có thể qua đường tĩnh mạch tới một số khớp gần đó gây viêm như: cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp vệ, khớp cùng chậu … vi khuẩn hay gặp ở đây là trực khuẩn Coli, Pseudomonas …
4. Các loại khác: rất hiếm gặp, như xoắn khuẩn giang mai, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn Pfeiffer. Giang mai gây viêm khớp trong giai đoạn II của bệnh bao giờ cũng có kèm theo viêm xương. Gần đây người ta tìm thấy một loại xoắn khuẩn gây viêm khớp thuộc loại Borrelia và gọi là bệnh Lyme.
IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
A. Chẩn đoán xác định:
1. Dựa vào tiền sử và hoàn cảnh sinh bệnh, tính chất thứ phát của viêm khớp nhiễm khuẩn.
2. Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn …
3. Triệu chứng tại khớp: tổn thương thường chỉ ở 1 khớp. Biểu hiện viêm: sưng, nóng, đỏ, đau rất rõ rệt, nhất là triệu chứng đau làm hạn chế vận động nhiều.
4. Xét nghiệm và X quang: các xét nghiệm về viêm (+) và có những thay đổi điển hình của dịch khớp. Dấu hiệu X quang khá rõ khi bệnh đã tiến triển lâu.
B. Chẩn đoán phân biệt:
1. Giai đoạn đầu của bệnh cần phân biệt với:
a. Thấp khớp cấp: viêm nhiều khớp, tính chất di chuyển, các triệu chứng ở tim, xét nghiệm và điện tâm đồ.
b. Chảy máu khớp trong bệnh Hemophillie: khớp bị sưng và đau dữ dội sau chấn thương, va chạm. Chẩn đoán dựa vào tiền sử hay chảy máu kéo dài sau chấn thương, xét nghiệm thời gian máu đông kéo dài, dịch khớp có máu.
c. Bệnh Goutte cấp tính: viêm đau dữ dội các khớp chi dưới, hay gặp nhất ở bàn ngón chân cái, tiền sử có viêm nhiều đợt, lượng acid uric máu tăng cao.
d. Bệnh Reiter: viêm khớp do virus, viêm nhiều khớp xuất hiện sau viêm màng tiếp hợp mắt, niệu đạo và hội chứng lỵ. Trong dịch khớp thấy các tế bào có hạt vùi.
e. Tràn dịch khớp không liên tục và viêm khớp nhỏ hay tái phát: dựa vào tiền sử hay tái phát, tính chất viêm và tiến triển nhất là dựa vào dịch khớp. 
2. Giai đoạn sau của bệnh, khi viêm kéo dài cần chẩn đoán phân biệt với: 
a. Lao khớp: dựa vào biểu hiện viêm và dịch khớp.
b. Viêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp thể một khớp, phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng, dịch khớp và X quang. 
c. Đợt viêm cấp của thoái hóa khớp: dựa vào tiền sử, dịch khớp và X quang.
V. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

A. Tiến triển:
Trước đây khi chưa có kháng sinh, viêm khớp nhiễm khuẩn là một bệnh nặng, thường để lại những hậu quả nặng nề nhất là về phương diện chức năng. Hiện nay tuy có nhiều thuốc đặc hiệu, nhưng một số trường hợp chẩn đoán muộn, điều trị không đầy đủ thường có những biến chứng như sau:
1. Viêm từ khớp lan rộng sang sụn khớp và đầu xương gây trật khớp một phần hay toàn phần.
2. Phá hủy sụn khớp gây dính khớp, mất chức năng vận động.
3. Vi khuẩn từ khớp qua vùng xương lân cận gây viêm xương, cốt tủy viêm kéo dài dai dẳng, điều trị rất khó khăn.
4. Viêm ở vùng cột sống gây chèn ép tủy sống, gây gù vẹo cột sống.
5. Vi khuẩn ổ viêm khớp đi tới các bộ phận khác gây viêm, abcès (gan, phổi, thận).
B. Điều trị:
1. Nguyên tắc chung: 
a. Điều trị sớm, mạnh:
Điều trị càng sớm thì thời gian điều trị càng ngắn và khi khỏi càng ít để lại di chứng.
Kháng sinh phải cho liều cao và thời gian dài cho đến khi hết biểu hiện viêm.
b. Kết hợp điều trị nội khoa, vật lý và ngoại khoa tùy theo giai đoạn của bệnh.
2. Áp dụng thực tế: 
a. Trong giai đoạn đầu (từ 1 đến 2 tuần đầu): 
Sử dụng kháng sinh liều cao dựa vào kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ thì cho kết hợp tối thiểu 2 loại kháng sinh trở lên, theo dõi nếu thấy tiến triển không tốt nên đổi loại kháng sinh khác.
Chỉ cần cho thuốc bằng đường toàn thân vì màng hoạt dịch trong giai đoạn này ngấm thuốc dễ dàng. Dùng kháng sinh kéo dài cho đến khi hết biểu hiện viêm trên lâm sàng và xét nghiệm.
Chọc tháo dịch khớp, nếu đã thành mủ thì cần dẫn lưu.
Đặt chi có khớp bị viêm cố định ở tư thế cơ năng bằng nẹp hoặc máng. Khi biểu hiện viêm giảm thì vận động dần, nên vận động sớm để tránh dính khớp và teo cơ.
Xoa bóp các cơ ở đoạn chi gần khớp viêm để tránh teo cơ.
Cho các thuốc giảm đau, các Vitamin nhóm B, truyền máu để tăng sức đề kháng.
b. Khi bệnh đã kéo dài, tổn thương nặng (do chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đầy đủ) cần kết hợp điều trị nội khoa, ngoại khoa và chỉnh hình:
Sử dụng kháng sinh đường toàn thân và tại chỗ.
Phẫu thuật mở dẫn lưu mủ, nạo những phần xương chết, đặt lại khớp nếu có trật khớp. Nếu tổn thương quá nặng có thể làm dính khớp ở tư thế cơ năng.
Chỉnh hình khi có các di chứng, bằng các phương pháp vật lý và ngoại khoa.

Châm cứu tại nhà khu vực Hà Nội
Chữa đau răng nhanh không dùng thuốc

DMCA.com